Контактная химиотерапия представляет собой действие современными препаратами непосредственно на первичные или метастатические опухоли. Из всех способов контактной химиотерапии наиболее применимой является внутрибрюшинная химиотерапия при опухолевом поражении брюшины: перитонеальном канцероматозе. В отличие от других видов внутрибрюшинной химиотерапии, PIPAC (внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия) позволяет добиться наиболее равномерного распределения химиопрепарата по поверхности. Это обеспечивает равномерную экспозицию нанесенного препарата, снижает его расход и, тем самым, общую стоимость манипуляции, исключает термические травмы здоровых тканей (в отличие от метода так называемой “горячей химиотерапии” - HIPEC).

Внимание! Внутрибрюшинная терапия, в том числе PIPAC, как локальное воздействие на первичные опухоли брюшины и метастазы других опухолей в брюшину, является паллиативным лечением, перед которым не ставится цель достигнуть полного выздоровления пациента.

Задача PIPAC - частичный регресс (хотя в исследования были отмечены случаи полного регресса) или замедление роста множественных новообразований брюшины с целью повышения эффективности системной химиотерапии, продления жизни пациента и улучшения ее качества.

Кому показана PIPAC?

Паллиативное лечение путем равномерного контактного воздействия на новообразования может применяться у пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (рак желудка, колоректальный рак), рака легких и женских репродуктивных органов (рак яичников) при наличии метастатического поражения брюшины.

Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия (PIPAC) может сочетаться с традиционной химиотерапией, либо применяться в виде самостоятельного метода.

PIPAC дает возможность продолжить борьбу с канцероматозом в тех случаях, когда состояние пациента и выраженность побочных эффектов не позволяют выполнить системную химиотерапию с пероральным или внутривенным введением препаратов.

Следует помнить, что PIPAC эффективнее системной химиотерапии в отношении канцероматоза, но не является ее альтернативой: расположенные в других частях организма очаги также требуют системного лечения.

Кроме того, внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия может быть рекомендована пациентам с высоким риском метастатического поражения брюшины еще до его выявления.

Этапы проведения внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии (PIPAC)

Основой метода PIPAC является лапароскопический доступ внутрь брюшной полости, который широко применяется для выполнения лапароскопической диагностики и лапароскопических хирургических вмешательств в хирургии органов брюшной полости в целом, и хирургического лечения опухолей в частности. Поэтому основные этапы внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии совпадают с этапами выполнения лапароскопического доступа в брюшную полость.

1. Анестезия (наркоз)

Пациенту выполняется стандартная анестезия для лапароскопических операций. Учитывая малую инвазивность лапароскопического доступа специального обезболивания после завершения операции в составе PIPAC-химиотерапии не требуется.

2. Осмотр брюшной полости и биопсия выявленных канцероматозных узлов

Лапароскопический доступ в брюшную полость выполняется через два-три мини разреза (прокола) брюшной стенки диаметром до 12 мм каждый. В каждый из разрезов на время вмешательства вставляется специальный фиксирующий порт, исключающий растяжение или разрыв тканей брюшной стенки. Именно через эти порты будут выполняться все действия, необходимые для выполнения PIPAC.

Затем брюшная полость наполняется углекислый газом с небольшим избыточным давлением. Это необходимо для обеспечения равномерного расправления брюшной стенки и для исключения попадания воздуха из окружающей среды для большей защиты внутренней поверхности брюшной полости от пересыхания и попадания инфекции. Данный этап также является стандартным при выполнении диагностической лапароскопии.

Через указанные проколы в брюшную полость вводится лапароскопическая камера и инструменты. С помощью цифровой камеры высокого разрешения врач осматривает брюшную полость с целью оценки степени канцероматозного поражения брюшины. Затем, под видеоконтролем, выполняется биопсия канцероматозных узлов для последующего гистологического исследования. В ряде случаев на этом этапе могут быть выявлены противопоказания к процедуре PIPAC и она будет прервана на этапе лапароскопической диагностики.

3. Внутрибрюшное распыление химиопрепарата и его экспозиция:

С помощью специальной форсунки, вводимой через одно из отверстий в брюшной полости, распыляется раствор химиопрепарата. Общий объем раствора до распыления составляет всего 150-200 мл. Состав и дозировки зависят от площади поражения, других особенностей клинического случая и подбираются индивидуально.

После нагнетания в брюшную полость химиопрепарата в виде аэрозоля он остается в ней на протяжении 20-40 мин (экспозиция). За это время аэрозоль максимально равномерно оседает на брюшине всех отделов брюшной полости, что и является непосредственной целью процедуры. Дальнейший лечебный эффект обусловлен именно равномерным распределением раствора химиопрепарата по всей брюшной полости, независимо от формы, размера и расположения видимого поражения. Этому также способствует расправление брюшной полости избыточным давлением углекислого газа, затем замещенного аэрозолем без потери давления.

4. Удаление остатков аэрозоля, зашивание ран, выход из наркоза.

После экспозиции остатки аэрозоля удаляются в систему эвакуации отработанных газов через систему фильтрации воздуха. Послеоперационные раны зашиваются и выполняется пробуждение пациента - на этих двух этапах операция также ничем не отличается от обычной диагностической лапароскопии.

При необходимости, процедура PIPAC может выполняться повторно, без значительного риска осложнений, связанных с повторным лапароскопическим доступом.

Сравнение PIPAC с другими методами внутрибрюшинной контактной химиотерапии

Ранее для обеспечения контакта химиопрепарата с очагом канцероматоза для прямого действия на опухолевые клетки применялось внутрибрюшное введение химиопрепарата через катетер или внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия HIPEC (иногда можно встретить определение “горячая химиотерапия”).

В отличии от внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии (PIPAC), обеспечивающей равномерное нанесение химиопрепарата по брюшной полости, внутрибрюшинное введение химиопрепарата через катетер не позволяет добиться экспозиции препарата в течение длительного времени (20-40 минут) на всей площади внутренней поверхности брюшины.

Метод “горячей химиотерапии” HIPEC сравним по эффективности с PIPAC, но имеет гораздо более высокий риск осложнений. Основа которых - перегрев и термическая травма тканей. К тому же спаечный процесс после процедуры HIPEC, как правило, не позволяет выполнить ее повторно, в то время как PIPAC может проводиться многократно.

Противопоказания к внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии (PIPAC)

Противопоказаниями к внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии (PIPAC) являются беременность и лактация, а также тяжесть состояния (нарушения работы сердечно-сосудистой системы, дыхательной деятельности, воспалительные и инфекционные заболевания и др.), которое не позволяет перенести лапароскопическое вмешательство под общим наркозом, составляющее основу метода. При предварительной оценке рисков и возможного терапевтического эффекта от PIPAC лечащий врач может выявить и другие нарушения, которые будут являться противопоказаниями для применения данного метода.

В целом структура и риск осложнений внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии (PIPAC) практически не отличается от таковых при диагностической лапароскопии.

* PIPAC: Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy

Топузов Рустем Эльдарович