Давиду всего девять, но он уже дважды прошел лечение на Гамма-ноже. Радиохирургия в его случае - это единственный шанс на здоровую жизнь в дальнейшем: у мальчика врожденная патология головного мозга, артериовенозная мальформация таких размеров, что иные методы лечения неприменимы.
От первого проявления болезни Давида до постановки точного диагноза прошло почти 7 лет. Первый раз ребенок потерял сознание на фоне повышения температуры в полтора года. «Мы вызвали скорую помощь, нас отвезли в реанимацию, где Давид быстро пришел в себя», - вспоминает Ася, мама мальчика.
Обмороки стали повторяться при каждом, даже незначительном, повышении температуры. Когда Давиду было 4 года, семья, проживавшая в одном из небольших городков на юге России, поехала в Новороссийск, на прием к неврологу-эпилептологу, который поставил диагноз «структурная атипичная эпилепсия». Два года приема лекарств, и, казалось, болезнь отступила.
Но в 2019 году симптомы вернулись: Давид подхватил ОРВИ, повышение температуры и потеря сознания. Невролог направил мальчика на МРТ, и не первое в истории болезни исследование на магнитно-резонансном томографе неожиданно показало то, чего не было видно на предыдущих снимках: диффузную сосудистую мальформацию в задней части головного мозга.
Артериовенозная мальформация (АВМ) - это сосудистая аномалия, возникающая по неизвестным причинам во время внутриутробного развития плода, при которой между артериями и венами вместо сети капилляров образуются патологически извитые шунтирующие сосуды. АВМ может располагаться в любой части тела и органе, но наиболее опасна мальформация в головном мозге, так как, препятствуя нормальному кровоснабжению его участков, приводит к гипоксии и недостатку питательных веществ. Обычно заболевание проявляет себя различными неврологическими нарушениями, связанными либо с дисфункциями, либо с появлением эпилептических приступов, как и случилось с Давидом. Кроме того, стенки патологических сосудов более тонкие, чем у здоровых, и риск их разрыва по статистике достигает 4% в год, что может привести к тяжелым последствиям: инвалидизации и смерти пациента.
Врачи стараются полностью избавить пациента от мешающей нормальной жизни сосудистой аномалии одним из применяемых в современной медицине методов, лекарственная терапия в этих случаях имеет только вспомогательное значение и не способна устранить риск осложнений. АВМ небольшого размера, залегающие неглубоко и не вблизи функционально значимых структур головного мозга, удаляются хирургически. Это эффективный способ решения проблемы, но применим он, по разным оценкам, лишь для 30-40% пациентов.
Альтернативой хирургической резекции артерио-венозной мальформации является эндоваскулярная эмболизация, принцип которой заключается в окклюзии (закрытии) питающих АВМ сосудов специальными агентами. Хотя этот метод достаточно изящен и нетравматичен, он применим не всегда. Нередко характер мальформации подсказывает врачу, что при закрытии сосуда может произойти нарушение кровоснабжения головного мозга, и у пациента появятся стойкие неврологические осложнения. В других случаях эмболизация невыполнима чисто технически, из-за невозможности подвести микрокатетер в нужный сосуд.
Противопоказанием против нейрохирургической операции и эмболизации являлся не только крупный размер АВМ, но также ее диффузный характер.
«Мальформации большого размера трудно лечить любым методом. В большинстве случаев их невозможно удалить хирургически, так как при этом могут быть повреждены критически важные структуры головного мозга, ведь предполагаемый к удалению очаг располагается непосредственно в веществе головного мозга. Если мальформация сформирована не в виде небольшого узла, а протяженная, диффузная, расположена в разных отделах головного мозга, то нож хирурга может навредить. И эмболизация тут не поможет, так как нет одного сосуда, который можно было бы закрыть, чтобы прекратить кровоснабжение всего патологического очага», - говорит заведующий отделением нейрорадиологии Онкологической клиники Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) к.м.н. Павел Иванов.
Суть третьего метода лечения АВМ – радиохирургии - также заключается в прекращении кровоснабжения мальформации. Но при этом, в отличие от эмболизации, воздействию высоких доз радиации подвергается только сам узел – то место, где артерии соединяются с венами патологическими шунтирующими сосудами, тогда как основной питающий сосуд не затрагивается и кровоснабжение здоровых участков головного мозга не прерывается. Соответственно, риски неврологических последствий значительно ниже, чем при эмболизации.
«Золотым стандартом» для лечения АВМ радиохирургическими методами в мире признан Гамма-нож. Эта радиохирургическая установка шведской фирмы Elekta, использующая множественные конвергирующие пучки от 196 источников Co60, которые, фокусируясь на цели – патологии в головном мозге, доставляют туда нужную дозу радиации с точностью в 0,1 мм.
У Давида зона мальформации приближается к 10 см и носит диффузный характер: АВМ расположена в районе полушариев и червя мозжечка, патологические участки перемежаются нормальным, неповрежденным веществом головного мозга. «Лечение подобных мальформаций наиболее сложное, и к нам такие пациенты попадают потому, что все остальные специалисты не рекомендуют применение своих методов», - поясняет Павел Иванов.
Недостаток радиохирургического метода при крупных или диффузных мальформациях – в невозможности избавить пациента от патологии за один раз. Лечение приходится делить на этапы, каждый следующий сеанс на Гамма-ноже проводить через год, при этом до полного завершения курса риск разрыва сосудов сохраняется. В истории МИБС был пациент с настолько крупной мальформацией, что облучать ее пришлось в пять этапов в течение пяти лет.
Давиду столько не понадобится: в декабре 2020 года ему провели лечение на Гамма-ноже во второй раз, и, возможно, этого будет достаточно. Вердикт врачи вынесут по результатам контрольного МРТ, которое пациент должен будет пройти через 11-12 месяцев, когда наступит полный эффект от воздействия гамма-излучения на аномальный участок.
День лечения
Зато само лечение на Гамма-ноже занимает всего один день.
С утра Давид в сопровождении психолога отправился на самую неприятную процедуру – закрепление на голове фиксирующей маски. Хотя крепящие винты вкручиваются под местной анестезией, некоторые пациенты в этот момент ощущают дискомфорт и болезненность в местах крепления рамки к голове. Как ни удивительно, по словам врачей, дети при этом проявляют больше терпения и выдержки, чем взрослые.
Из процедурного кабинета мальчика отвели на исследование МРТ по специальному протоколу, а затем – на цифровую церебральную ангиографию, которую Давид проходил под общей анестезией, так как введение катетера в сосуды требует повышенной точности.
На основании полученных изображений и с учетом назначений врача медицинские физики составили план лечения пациента на Гамма-ноже. Составление плана включает в себя оконтуривание мишени и расчет доставки дозы радиации таким образом, чтобы она максимально точно соответствовала форме очага поражения. Сделать это надо филигранно: включение в зону облучения смежных нормальных тканей может привести к побочным эффектам и осложнениям, в то время как эффективность облучения патологического очага снизится. Помимо соответствия форме, при планировании внимание уделяется тому, чтобы избежать прохождения пучков излучения через важные структуры головного мозга.
Лечение Давида на Гамма-ноже началось примерно в полдень и заняло около часа. Так как никаких неприятных ощущений у пациентов, лежащих в аппарате, не возникает, в большинстве случаев анестезия не нужна. Исключение - маленькие или особо беспокойные дети, которых приходится вводить в медикаментозный сон для обеспечения неподвижности. Год назад Давид тоже лечился с анестетиками, но в этот раз решил пройти процедуру «по-взрослому». После того, как по окончании процедуры с головы мальчика сняли фиксирующую рамку, оставалось только дождаться консультации лечащего врача.
«Перед вторым этапом лечения на Гамма-ноже Давиду было проведено полное обследование. Результаты визуальной диагностики подтвердили, что в участке, лечение которого проводилось год назад, произошла полная облитерация, кровотока там нет. Поэтому прогноз очень хороший. Будем надеется, что следующего этапа лечения не понадобится», - заключил Павел Иванов
На снимке: МР-изображение в режиме TOF артериовенозной мальформации пациента до и после первого этапа лечения. На левом снимке
На левом изображении, сделанном перед первым лечием,видны сосуды клубка мальформации с интенсивным кровотоком. Синяя линия - изодоза, в пределах которой проводилось облучение на Гамма-ноже.
Справа – МР-исследование, проведенное через год. Видно, что в пределах зоны облучения произошло значительное уменьшение кровотока по патологическим сосудам, связанное с их облитерацией (закрытием).
На рисунке: 3D реконструкция узла АВМ, подвергнутого облучению на Гамма-ноже во время первой процедуры лечения. Слева-на момент лечения, справа - через 1 год.