Сегодня рассматриваем риски лечения рака для фертильности мужчин и женщин, и возможные действия по защите от бесплодия, которые необходимо предпринять до начала терапии.
К сожалению, тема фертильности крайне редко обсуждается до начала лечения онкологического заболевания. Хотя именно вызванное методами комплексной терапии рака бесплодие, вероятность которого может быть снижена при применении ряда мероприятий, является одной из наиболее острых психологических проблем у победивших рак.
Следует отметить, что иногда причиной бесплодия становится не лечение рака, а само онкологическое заболевание. Растущая опухоль, расположенная в органе, отвечающем за репродуктивную функцию, либо метастазирующая в него (локальные метастазы злокачественного новообразования из соседнего органа или отдаленное метастазирование из опухоли в другой части организма) может привести к снижению фертильности или бесплодию из-за повреждения самого органа или окружающих структур, участвующих в репродуктивном процессе.
К таким случаям относятся:
Риск повреждения этих репродуктивных органов растущей опухолью подтверждает важность своевременного начала лечения рака. А выбор в пользу современных технологий, например, органосохраняющей хирургии вместо обширной радикальной операции, или радиохирургии и протонной терапии вместо хирургического вмешательства (особенно, при раке простаты) повышает шансы на сохранение фертильности. Кроме того, вне зависимости от прогноза, необходимо рассмотреть вариант криоконсервации эмбрионов, яйцеклеток или тканей яичников у женщин и сперматозоидов у мужчин. Рассмотрим подробнее возможности сохранения фертильности при некоторых видах рака.
Менее явными для пациентов, столкнувшихся с онкологическим заболеванием, являются побочные эффекты различных методов лечения рака. Консультацию врача о вероятности и способах уменьшения рисков наступления бесплодия необходимо получить до начала любого вида терапии.
Выявление рака на ранних стадиях в сочетании с “щадящей хирургией” во многих случаях позволяет сохранить функции органа, пораженного опухолью. Оценка возможности выполнения органосохраняющего вмешательства, риска рецидива и ожидаемого эффекта является ключевой задачей для междисциплинарного рассмотрения каждого клинического случая.
Если стандартным лечением рака шейки матки является радикальная гистерэктомия (удаление матки) с диссекцией лимфатического узла (комбинируется с химиотерапией и лучевой терапией при прогрессировании), то женщинам с ранней стадией рака шейки матки (менее 20 мм в размере), может быть показана трахелэктомия (цервикэктомия) - удаление части органа (шейки матки). А на ранних стадиях - еще более щадящее частичное удаление шейки матки (конизация).
Органосохраняющая хирургия при раке яичников остается одной из наиболее дискуссионных тем в сообществе онкологов-гинекологов. С одной стороны, возможность сохранения фертильности при проведении односторонней сальпингоофоректомии (удаление маточной трубы и одного пораженного яичника) крайне важна, учитывая что до трети случаев рака яичника регистрируется у пациенток в возрасте до 40 лет. С другой стороны, высокая вероятность рецидива рака (если выполняется только цистэктомия риск возрастает до 25%) требует максимального информирования пациентки о возможных последствиях такого лечения.
Тотальная гистерэктомия (удаление матки) и двусторонняя сальпингоофорэктомия (удаление яичников), то есть стандартная методика хирургического лечения рака эндометрия, однозначно означает невозможность иметь детей. Однако, у пациенток с ранними стадиями аденокарциномы эндометрия, в некоторых случаях хирургическое лечение может быть отложено до рождения ребенка, а до этого момента лечение опухоли будет состоять в терапии прогестинами.
Как и любое решение относительно радикального лечения, подобная тактика обязательно должна разрабатываться с учетом данных о распространении опухоли и ее клеточном типе, подтвержденном морфологической диагностикой.
Эффективным подходом, обеспечивающим раннее выявление рака яичка, является онконастороженность. Исходя из строения органа, любые его изменения легко различимы и являются показанием для обращения к врачу. Кроме того, особую настороженность следует проявить тем пациентам, у кого в детстве был диагностирован крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), который принято рассматривать как фактор повышения риска рака яичка.
Если выявленная на ранней стадии опухоль будет локализована внутри органа, без вовлечения лимфоузлов и метастазирования (стадия рака яичка T1N0M0), то наиболее распространенный метод радикального хирургического лечения - высокая орхофуникулэктомия - может быть заменен органосохраняющим вмешательством, направленным на минимальное удаление поврежденных тканей. Также, согласно руководству Европейской урологической ассоциации, органосохраняющая операция может быть показана пациенту с опухолью единственного яичка, синхронном двустороннем поражении или периферическом расположении новообразования вне сети яичка.
Учитывая развитие технологий криоконсервации спермы и постоянное снижение стоимости такой услуги, ее можно рекомендовать перед проведением хирургического вмешательства, а также при необходимости химиотерапии.
Наиболее безопасным с точки зрения сохранения репродуктивной функции и эффективным с точки зрения радикальности терапии является замена резекции простаты на лечение рака простаты протонами (протонная лучевая терапия).
С точки зрения бесплодия у женщины опасность несет воздействие ионизирующего облучения на матку и яичники. Мужское бесплодие может быть вызвано облучением мошонки, но такая вероятность значительно ниже.
Однако следует учесть, что облучение органов репродуктивной системы происходит и при лучевом лечении рака других расположенных рядом органов. Примером может служить повреждение ионизирующим излучением мышц и нервов, отвечающих за эрекцию при облучении рака простаты.
Современные технологии лучевой терапии, радикально снижающие (или полностью исключающие) облучение здоровых тканей, повышает шансы на сохранение фертильности.
Примером может служить применение высокоточной лучевой терапии IMRT при лечении опухолей кишечника и органов малого таза. Аналогично, при показаниях к лучевому лечению рака простаты следует рассмотреть возможность получения протонной терапии, резко снижающей лучевую нагрузку на здоровые ткани и связанные с облучением побочные эффекты.
Еще одним из наиболее действенных методов является полная защита от облучения органов репродуктивной системы. Например, широко применяется транспозиция яичников (перемещение за пределы таза и закрепление над краем таза либо в передней брюшной стенке) для их выведения из облучаемой области.
Так как лучевое лечение часто сочетается с химиотерапией, следует рассматривать варианты сохранения фертильности, эффективные при комплексном лечении.
Системная химиотерапия угрожает, в первую очередь, запасам ооцитов - незрелых яйцеклеток в яичниках. При этом опасность несет любая системная химиотерапия, проводимая независимо от локализации опухоли. Раннее выявление рака, не распространившегося за пределы органа (например, протоковая карцинома in-situ), при котором современные протоколы допускают лечение без применения химиотерапии, является основным способом защиты фертильности. В других случаях основным вариантом возможности продолжения потомства является криоконсервация эмбрионов, яйцеклеток или криоконсервация ткани яичника (КТИ), получаемых с при лапароскопии перед началом лечения.
Гипотеза о том, что некоторые вещества, вводимые в организм перед началом химиотерапии, способны защитить органы репродуктивной системы от необратимого повреждения, не нова. На сегодняшний день в этом перспективном направлении уже достигнуты некоторые успехи: например, широко применяется агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH). Но имеющиеся разработки все еще не позволяют получить предсказуемый результат.
В современной онкологии важно не только сотрудничество врачей различных специальностей, позволяющее избрать тактику максимальной эффективности лечения рака. Учитывая растущие возможности в победе над опухолями, все больший вес получает фактор сохранения качества жизни пациентов после лечения. И то, как противостоять возможному бесплодию - важный вопрос, который необходимо обсуждать с пациентом любого возраста, привлекая команду специалистов, состоящую из клинического онколога, эндокринолога, репродуктолога гинеколога/уролога и психолога.
