Лечение уротелиального рака в МИБС

Хирургическое вмешательство является основой лечения рака верхних мочевых путей (уротелиальной карциномы лоханки и мочеточника). Выбор метода операции зависит от стадии заболевания, расположения опухоли, функции почек и общего состояния пациента. Современная онкоурология предлагает как радикальные, так и органосохраняющие подходы, позволяющие добиться оптимального баланса между онкологической эффективностью и сохранением качества жизни.

Радикальная нефроуретерэктомия (РНУ) — снижение риска рецидива

Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья мочеточника и регионарной лимфодиссекцией на протяжении многих лет остается золотым стандартом лечения инвазивных, низкодифференцированных, крупных и множественных опухолей верхних мочевых путей у пациентов с сохраненной функцией контралатеральной почки.

Объем операции включает:

удаление почки с окружающей жировой клетчаткой и фасцией Героты;
полное удаление мочеточника;
резекцию участка стенки мочевого пузыря (до 1 см в диаметре) с устьем мочеточника;
регионарную лимфодиссекцию (парааортальные и паракавальные узлы при опухолях лоханки и верхней половины мочеточника; тазовые узлы — при поражении нижней половины мочеточника).

Необходимость удаления всего мочеточника вместе с устьем обусловлена высокой склонностью уротелиального рака к мультифокальному росту и рецидивированию. Выполнение нефрэктомии без уретерэктомии сопряжено с риском развития рецидивов в культе мочеточника в 20–84% случаев.

Лапароскопия при раке мочеточника и лоханки

В настоящее время лапароскопическая нефроуретерэктомия является альтернативой открытой операции и включает три этапа: радикальная нефрэктомия, мобилизация дистального отдела мочеточника и стенки мочевого пузыря, удаление препарата. Доступ может быть трансперитонеальным или ретроперитонеальным.

Органосохраняющие операции

У части пациентов возможно выполнение органосохраняющих вмешательств, направленных на удаление опухоли при сохранении почки. Данный подход рекомендован для пациентов с опухолями низкого риска прогрессирования, а также для больных с «императивными» показаниями — единственной почкой, двусторонним поражением или выраженным нарушением функции почек.

К органосохраняющим методам относятся:

эндоскопическое удаление (лазерная абляция) опухолей лоханки или мочеточника;
сегментарная резекция мочеточника с реимплантацией (при дистальных опухолях);
эндоскопическая инстилляция химиопрепаратов (например, митомицина С) в верхние мочевые пути.

Исследования демонстрируют, что при тщательном отборе пациентов онкологические результаты органосохраняющих операций сопоставимы с радикальной нефроуретерэктомией.

Химиотерапия при раке верхних мочевых путей

В современной практике хирургическое лечение все чаще дополняется системной терапией.

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия рекомендуется пациентам с опухолями высокого риска и местно-распространенными формами. Метаанализы показывают, что индукционная химиотерапия с последующей радикальной нефроуретерэктомией ассоциирована с более высокой вероятностью патоморфологического снижения стадии опухоли (в 3 раза выше) и увеличением общей выживаемости без значимого повышения риска послеоперационных осложнений.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия может рассматриваться у пациентов с гистологически подтвержденным поражением лимфатических узлов (pN+).

Внутрипузырная химиотерапия после нефроуретерэктомии (инстилляции гемцитабина или митомицина С) значительно снижает риск рецидива рака в мочевом пузыре, который развивается у 22–47% пациентов. Метаанализы подтверждают снижение риска внутрипузырного рецидива на 54% через 12 месяцев и на 59% через 24 месяца после операции.

Особые клинические ситуации

Поражение регионарных лимфоузлов (cN+). Для пациентов с резектабельным поражением лимфоузлов и удовлетворительным общим состоянием, которые ответили на индукционную химиотерапию, выполнение радикальной нефроуретерэктомии ассоциировано с наибольшими онкологическими преимуществами.

Пациенты с синдромом Линча. Данная группа требует особого подхода ввиду генетической предрасположенности к уротелиальному раку.

Синхронный рак мочевого пузыря. В редких случаях мультифокального поражения может рассматриваться одномоментная радикальная цистэктомия и нефроуретерэктомия.

Динамика развития хирургического подхода

В соответствии с обновленными рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) 2025 года, значительное внимание уделяется стратификации риска, индивидуализации хирургического подхода и расширению показаний к органосохраняющему лечению при опухолях низкого риска. Проводятся крупные клинические исследования (например, скандинавское исследование DaBlaCa 23), направленные на сравнение эффективности радикальной нефроуретерэктомии и органосохраняющих операций с оценкой онкологических исходов, функции почек и качества жизни в долгосрочной перспективе.

Наблюдение после операции

После хирургического лечения необходим регулярный мониторинг, включающий цистоскопию для раннего выявления внутрипузырных рецидивов, а также визуализирующие исследования (компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза) для контроля отдаленных результатов.